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                                     DENUNCIA SEGURA 

¿Qué tipo de incidente deseas denunciar? (Selecciona lo que corresponda)
Fecha del incidente
1. Descripción detallada del incidente:incluyendo fecha, hora y lugar 
2. ¿Cuál es la relación entre usted y la persona denunciada? (compañero (a) de trabajo, subordinado, jefe inmediato, gerente, director, cliente, proveedor, otro ___________)
3. ¿Quiénes estuvieron involucrados en el incidente? (Si sabes los nombres de las personas involucradas, por favor indícalos.)
4. ¿Hubo testigos del incidente?  Si la respuesta es, si nómbrelos.
5. ¿Cómo te ha afectado este incidente?
6. ¿Has tomado alguna acción sobre este incidente?
7. ¿Qué medida te gustaría que se tomara respecto a tu denuncia? (Ejemplo: investigación, sanción, seguimiento, etc.)
8. Deseas que tu denuncia sea tratada de manera confidencial?
9. ¿Te gustaría recibir seguimiento sobre esta denuncia?
10. ¿Tienes algún comentario adicional que consideres relevante para tu denuncia?
NOMBRE DEL COLABORADOR AFECTADO
PERSONA A LA QUE SE LE DENUNCIA
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